下肢深静脉血栓形成是髋关节周围骨折术后早期并发症之一，不仅影响下肢功能，降低手术效果，且可引起肺栓塞甚至导致死亡。我科近3年来采用联合方法治疗及早期预防髋关节周围骨折术后深静脉血栓形成患者16例，取得了满意的效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　自2006年1月-2008年10月本院共行髋关节周围骨折手术治疗62例，其中16例并发术后下肢深静脉血栓形成，年龄17～89岁，平均53岁。骨折部位：髋臼骨折3例，股骨头骨折1例，股骨颈骨折23例，股骨转子间骨折35例；合并肥胖33例，糖尿病14例。术后出现下肢静脉血栓时间为1～7d，平均3d。所有患者均有患肢肿胀，经彩色多普勒检查确诊。

　　1.2  治疗方法

　　所有患者均采用抬高患肢，卧床休息2～3周，局部红外线理疗，50％硫酸镁湿热敷，全身应用广谱抗生素，并用低分子右旋糖酐500mL+复方丹参注射液16mL静脉滴注，每日1次，并采用尿激酶溶栓治疗。同时病人行导管直接溶栓治疗及下腔静脉滤网置入。治疗期间每日观察患肢水肿消退情况，测量双侧大腿及小腿周径并记录，观察引流管引流量及髋切口出血情况。临床症状消失治疗结束时，彩色多普勒复查局部血循环情况。若无被迫停药指征，治疗时间以临床症状消失为度。

　　2  结果

　　所有患者均获治愈。治愈标准 ①临床症状消失；②双腿周径相差在lcm以内；③彩超见局部血循环通畅。2例患者少量伤口渗血，7d后停止。无被迫停药的严重副作用发生，无肺栓塞发生。治疗时间为5～14d，平均9d。

　　3  讨论

　　下肢深静脉血栓形成是髋关节周围骨折术后的严重并发症，如发生肺栓塞则危及患者的生命。血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态为其发病的三大因素。因此手术时应注意避免患者下肢受压，尤其是在暴露髋臼和股骨上端的过程中，手术操作应快速轻柔，减少组织损伤及对下肢静脉系统的牵拉刺激。术中、术后保持水电解质平衡，术后鼓励病人早期行膝踝关节的功能锻炼；早期下床活动；注意患者下肢不适症状并仔细及时检查，做到早期诊断、早期治疗。

　　3.1病因分析[1]

　　血栓形成的主要原因：血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三个主要原因。

　　3.1.1血管内膜损伤是血栓形成的最重要因素。内膜损伤，内膜下胶原暴露可发挥强烈的促凝作用，它能激活凝血因子，启动内源性凝血系统。内膜损伤可继发于局部因素，包括血管的直接损伤、感染或其他组织损伤。

　　3.1.2骨折、外伤、手术不可避免的造成病人肢体制动、活动减少、卧床均可导致血液缓慢。

　　3.1.3严重创伤、大手术后、疼痛等均可导致血液浓缩，血粘稠度增高，加上大量新生血小板产生，粘性较大，易于聚集，有利于血栓形成。

　　3.1.4病人受伤或手术前早已存在高脂血症，具备高凝状态，加上外伤、手术刺激，容易造成血栓形成。

　　3.2 治疗[2]

　　治疗方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。单纯抗凝治疗仅少数患者能够溶解，40%患者的下肢血栓可能蔓延。手术取栓创伤较大，术中出血较多。目前导管直接溶栓已成为临床上治疗急性下肢深静脉血栓形成的重要手段。

　　3.2.1 一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。

　　3.2.2 溶栓疗法：病程不超过72小时的病人，可给予溶栓治疗。常用药物为药激酶，8万U+5%GS250-500ml静滴，每日2次，共7-10天。

　　3.2.3 抗凝疗法： 抗凝剂有肝素和香豆素衍化物。肝素可以静脉持续滴注或间隙注射，也可皮下注射，每日约2万-2.5万U，以维持凝血时间超过正常值约2倍为标准。香豆素衍化物可选用华法林，第一日10-15mg，第二日5mg，维持量为2.5mg左右。以使凝血酶值保持在30%左右为标准，一般维持2个月。

　　3.2.4 祛聚疗法： 常作为辅助疗法，药物包括右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和丹参等。

　　3.2.5 手术疗法[5]： 采用Fogarty导管取栓术，术后采用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。

　　3.2.6 介入治疗[4，6]： 溶栓导管插入血栓，微泵持续推注尿激酶，局部维持较高的药物浓度，血栓将得以迅速溶解。

　　3.3预防[3]

　　3.3.1加强心理护理：做好术前术后宣教工作，向患者细致地解释适当活动的重要性，取得患者和家属的理解和支持。

　　3.3.2合理饮食，进平衡膳食，保持大便通畅，减少用力排便所致腹压增高，而造成的下肢静脉回流受阻。

　　3.3.3注意病人一般情况，如肥胖患者、有高脂血症倾向者、老年人，应常规查体，发现高脂血症，有针对性地常规抗凝，预防血栓形成。

　　3.3.4所有卧床的手术，或非手术病人，均应根据情况指导病人进行适当功能锻炼，骨折早期可指导病人做肌肉舒缩活动，骨折中期做相邻关节的适当活动，注意循序渐进。骨折后期可做关节的主动功能锻炼，这样既促进血液循环，促进骨折愈合，又避免肌肉萎缩、关节僵硬、血栓形成等并发症。

　　3.3.5注意观察患肢情况，平时抬高患肢预防肿胀，如果发现患肢肿胀严重，特别是下肢肿胀，高度怀疑深静脉血栓形成者，给患肢制动10-14d，严禁活动患肢肢体，忌用手按摩患肢皮扶，以防止血栓脱落，形成肺梗塞。

　　3.3.6 适时止痛，对手术或非手术病人的止痛应重视，因为疼痛能引起诸多人体生理功能改变，除心跳加快、血压升高、免疫力下降、消化功能下降外，还可导致机体高凝状态，这样会有利于体内血栓形成，因此护士要重视病人止痛问题。

　　3.3.7 输涂注意更换穿刺部位，不要反复穿刺某一血管，以免损伤血管内膜，引起静脉炎。骨盆骨折、下肢骨折，避免下肢输液。

　　3.3.8 适当应用止血剂，术后应用止血药应在24-48h内停止，最多不超过12h。特别是老年病人，既往有高血压、脑梗塞病史者更应慎用，以免增加血栓形成的机会。

　　[参考文献]

　　[1]王忠。下肢深静脉血栓形成的病因及其综和治疗。介入放射学杂志，2005，14：660-664。

　　[2]  陈翠菊，周兴立，等。下肢深静脉血栓形成治疗新认识。中华外科杂志，2005，43：420-422。

　　[3]  吴学军，金星。下肢深静脉血栓后综合征预防措施的临床研究。中国普通外科杂志，2006，15：338-342。

　　[4]  黄晓钟，张纪蔚，梁卫，等。介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成。介入放射学杂志，2006，15：592-596。

　　[5]  徐屹立，梁善言，公艳，等。介入结合手术治疗各期下肢深静脉血栓形成的体会。介入放射学杂志，2008，17：49-51。

　　[6]  Comerota AJ,Assi ZI.Catheter-based interventions for acute deep venous thrombosis.Rutherford RB.Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia:WB Saunders,2005:2181-2183.